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关于提高基层医疗机构医保定额结算标准的建议
江门市十五届人大一次    张中强
2017-2-20 16:55:33

江门市第十五届人民代表大会第一次会议
编 号
闭字[2017]第1号
类 别
财经-社保
事 由
关于提高基层医疗机构医保定额结算标准的建议
提交人
张中强
内 容
          近年来,随着经济社会发展和医改工作的稳步推进,医疗保险制度得到相应的完善,极大程度地解决了广大职工和城乡居民的后顾之忧。但随着医保患者住院率的大幅增加和医疗成本费用的不断上涨,目前的医保定额结算标准已远远不能适应现代医疗水平的发展,严重影响了基层医疗机构的发展。

    按照现行人社部门制定的医保政策,职工和城乡居民医疗保险均实行按人头定额付费结算制度,超出定额标准部分由医院承担。以蓬江区基层医疗机构定额标准为例:棠下镇卫生院职工医保定额标准为2900元,城乡居民医保定额标准为2500元;荷塘镇卫生院职工医保定额标准为2900元,城乡居民医保定额标准为2700元;杜阮镇卫生院职工医保定额标准为2400元,城乡居民医保定额标准为2300元;潮连医院职工、城乡医保定额标准都是2900元。

    从实际执行情况看,虽然基层医疗机构不断加大管理力度,严格控制医药费用增长,但医保定额结算标准过低,医保患者人均住院费用超支严重,极大地制约基层医疗机构的发展。仍以蓬江区为例,2016年1-11月,棠下镇卫生院医治医保患者2188人次,住院总费用 663.4万元,人均住院费用3032元,其中医保基金支付483万元,超定额结算标准医疗费用95.4万元,为医保费用的20%;荷塘镇卫生院医治医保患者1822人次,住院总费用 527.9万元,人均住院费用2913元,其中医保基金支付 348.5万元,超定额结算标准医疗费用48.6万元,为医保费用的14%;杜阮镇卫生院医治医保患者 2164人次,住院总费用 739万元,人均住院费用3416元,其中医保基金支付 285万元,超定额结算标准医疗费用238万元,为医保费用的84%;潮连医院医治医保患者 467人次,住院总费用137.5 万元,人均住院费用2944元,其中医保基金支付102万元,超定额结算标准医疗费用2.1万元,为医保费用的2%。     

为切实保障职工和城乡居民的医疗服务需求,缓解基层医疗机构经济运行压力,建议社保部门统一同一地区同一级别医院的医保定额结算标准,建议将全市镇(街道)基层医疗机构的职工及城乡医保定额结算标准调高到4000元以上。

答 复
办理类型:主办  办理部门:市人力资源和社会保障局
 

江人社函〔2017〕426号(A)

关于江门市十五届人大一次会议

闭字[2017]第1号建议答复的函

张中强代表:

您提出的《关于提高基层医疗机构医保定额结算标准的建议》(闭字[2017]第1号)收悉。市人力资源社会保障局会同各市、区人民政府、市滨江新区开发建设管理委员会和市财政局、市卫生计生局、市社保局,认真研究办理,提出了会办意见,现答复如下:

一、关于“希望发挥社保政策的调节作用,推行分级诊疗,将有限资源合理向基层医疗机构分配”的建议

您提出的建议非常必要、合理,切中要害,补齐“短板”,我们将切实加强扶持基层医疗机构发展力度,促进资源分配向基层医疗机构倾斜。

(一)推进分级诊疗制度,加快基层医院发展。2016年10月31日,江门市政府办公室印发了《江门市人民政府办公室关于印发江门市加快推进分级诊疗制度建设实施方案的通知》(江府办函〔2016〕222号,以下简称《分级诊疗实施方案》)提出了以“2017年分级诊疗政策体系逐步完善,各级医疗卫生机构功能定位更加清晰、分工协作机制基本形成,优质医疗资源有效下沉,县域内就诊率提高到90%左右,基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到 65%以上,合理有的就医格局基本形成;2020年基本实现全科医生签约服务全覆盖,基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度全面建立”为主要目标,提出了具体的措施:一是进一步完善医疗卫生服务体系。明确各级各类医疗机构功能定位,完善医疗资源合理配置机制,提升医疗资源整体利用效率,利用信息化推进医疗资源纵向流动;二是构建分级诊疗模式。积极引导和吸引居民基层首诊,全面实施家庭医生签约制度,建立完善双向转诊机制,着力推进急慢分治机制,推进建立上下联动机制;三是深化基层医疗能力综合提升。加大基层卫生人才培养培训力度,全面提升县级医院综合能力,大力强化社区卫生服务中心、乡镇卫生院服务能力;四是健全分级诊疗保障机制。推进医保支付制度改革,健全医疗服务价格形成机制,完善利益共享机制。

2017年4月22日,市政府十五届7次常务会议通过了《江门市加强基层医疗卫生服务能力建设实施方案》(以下简称《基层能力建设实施方案》),要求坚持问题导向和目标导向,不忘初心,以切实解决人民群众的需求为出发点,解决好当前基层医疗卫生服务存在的短板和问题,要抓住政策措施中的“牛鼻子”,集中精力把“医联体”做好做实,按照优质均衡发展的原则,打通人、财、物资源流动通道,优化资源配置,充分调动基层积极性,从根本上解决基层医疗卫生服务能力薄弱难题。《基层能力建设实施方案》明确了未来3-5年基层医疗服务能力建设的工作目标,提出了11大任务,制定了财政支持加强基层医疗卫生服务能力建设重点项目投入计划,要求通过项目实施加快提升医疗服务能力。合理提高基层医务人员收入水平,2017年补助标准从每人每月500元提高到800元,2018年达到每人每月1000元。改革基层医疗卫生机构薪酬制度,允许乡镇卫生院和社区卫生服务中心在保持公益一类性质不变的情况下,实行公益一类财政供给,公益二类事业单位管理。实行城市三甲医院对口帮扶县级医院,每年派出卫生技术人员数不低于全院中级以上专业技术人员总数的5%,选派的人员到县级医院连续工作时间不少于1年。加快医疗卫生信息化建设,实现互联互通、信息共享、业务协同,确保改革建设任务取得实质性成果。2017-2019年,全省将统筹各级财政计划安排500亿元专项资金,重点扶持基层医疗机构建设。目前,省、市已安排每个项目1.8亿元,扶持台山汶村卫生院、开平第二人民医院和恩平大槐卫生院升级建设。

《分级诊疗实施方案》、《基层能力建设实施方案》的出台,将有利推进我市分级诊疗,落实双向转诊,为加快基层医院发展提供支持和支撑。

(二)实施医保扶持政策,引导资源分配向基层倾斜。

1.引导参保人基层就医政策。我市基本医疗保险在住院起付标准和报销比例、普通门诊选点和报销比例、特定病种门诊报销比例等方面,建立了引导参保人基层就医政策。一是住院方面。基层定点医疗机构住院城乡医保起付标准为200元,报销比例为80%,职工医保为500元,报销比例为85%;其他二级以上定点医疗机构住院城乡医保起付标准为600-700元,报销比例为50%至70%,职工医保起付标准为600-900元,报销比例为75%至80%。二是普通门诊方面。职工医保普通门诊在增加一个选点的基础上,规定经基层门诊定点机构转诊的,参保人的报销比例可提高10个百分点,即经基层门诊定点机构转诊后30日内在非基层门诊定点机构就医的,报销比例由50%提高至60%;城乡医保普通门诊定点只能选择基层医疗机构,基金年度累计最高支付限额为150元,每年基金向基层医疗机构支付普通门诊包干总额达8900万元。三是特定病种门诊方面。城乡医保特定病种门诊报销比例基层定点医疗机构为60%,非基层定点医疗机构为40%。

2.建立市内转诊制度。2016年10月,经市政府同意,市人力资源社会保障局联合市财政局和市卫生计生局出台了《关于印发江门市基本医疗保险付费方式改革试行方案的通知》(江人社发〔2016〕440号,以下简称《付费改革方案》),《付费改革方案》规定,在新会、台山、开平、鹤山、恩平五个区(市)建立到市内三级定点医疗机构(不含开平市中心医院)住院转诊制度,加快推行分级诊疗制度,逐步落实双向转诊,提高县(区、市)域内参保人就诊率。

二、关于“社保部门统一同一地区同一级别医院的医保定额结算标准”的建议

(一)医保定额确定方法。根据《关于印发江门市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用结算暂行办法的通知》(江人社发〔2010〕729号)和《江门市人力资源和社会保障局 江门市财政局 江门市卫生和计划生育局关于加强我市基本医疗保险基金使用管理工作的意见》(江人社发〔2015〕334号)的有关规定,我市定点医疗机构住院医疗费用年初预算定额标准,是以定点医疗机构上两年参保人实际发生的出院人次平均住院费用确定,结合各定点医疗机构上两年实际情况、基金收支情况、医疗收费标准调整等有关因素,每两年调整一次。

(二)按实际合理确定医保定额。我市采用上述办法确定基层医保定额标准,一是采用了定点医疗机构近两年的医疗费用情况,符合定点医疗机构实际医疗费用发生水平。二是综合考虑了不同定点医疗机构的服务特点,虽级别、等级、人员队伍、住院条件、医疗设备和医疗技术方面相当,但业务开展范围、种类和服务质量有不同,导致实际发生的医疗费用也存在较大的差异。三是符合不同地区参保人医疗消费水平和习惯的差异性需求。医保基金是保障参保人在患病时得到帮助,通过购买医疗机构合理、必要的医疗服务实现的。若采用“同地区同级别同定额”,易出现服务未达到的,基金多支付的不合理情况;而提供较好服务的,基金少支付的不合理情况。因此,按医疗机构实际提供的服务确定标准是较合理的方法,既满足了参保人的实际需要,又为医疗机构提供了符合实际的支持。我市医保定额方法与广东省各地级市的方法基本相同。医保定额标准的高低是由定点医疗机构上两年参保人实际发生的出院人次平均住院费用决定的,这种做法有利于引导定点医疗机构提高诊疗质量,严格控制过度医疗消费,有效提高医保基金保障效率。

三、关于“将全市镇(街道)基层医疗机构的职工及城乡医保定额结算标准调高到4000元以上”的建议

根据您建议中提到的部分基层医疗机构住院医疗费用平均水平高于现行医保平均定额标准的问题,2017年市社保局将组织各市、区社保局进行调整,进一步提高医保定额标准,使医保定额标准更符合基层医疗机构实际发生的医疗费用情况,并将其2017年医保定额标准调整情况函报给您。

医保基金是保障参保人在患病时得到帮助,通过购买医疗机构合理、必要的医疗服务实现的。据统计,2015-2016年,我市基层定点医疗机构的平均住院医疗费用为:职工医保4169元,城乡医保3274元。若将全市镇(街道)基层医疗机构的职工及城乡医保定额结算标准调高到4000元以上,基金将脱离定点医疗机构实际发生费用情况,确定医保定额标准,使未能提供服务的医疗机构获得了更多的不合理的基金支持,已提供了服务的医疗机构反而得不到合理的基金支持。同时,医保定额标准人为地提高到一个标准,易造成基金无度流失,损害了参保人的权益,危害了基金的安全。按照《社会保险法》第三十一条规定:“医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务”。《社会保险法释义》对第三十一条释义指出,“合理,意思是合乎道理或者事理。必要,意思是不可缺少,非这样不可。参保人不能在要求医疗机构提供超出基本医疗保障范围的服务时却要求基本医疗保险基金支付,这无疑侵害了其他参保人的利益。医疗机构也不得通过各种变相手段诱导、刺激医疗需求,通过多花钱而增加自己的收入,这无疑也侵害了全体参保人的权益”。“《侵权责任法》明确规定‘医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查’”。医疗机构应当按医疗规范的出入院指征收治病人、安排出院。违背医疗规范的医疗行为所发生的医疗费用,不属于基金支付范围。医疗机构应在执行医疗规范的基础上,为参保人提供合理、必要的医疗服务和及时、周到的管理服务,控制医疗费用的成本,实现社会效益和经济效益双赢,赢得社会群众和医保基金的支持。

非常感谢您对我市基本医疗保险事业的关注,对人力资源社会保障工作的关心和支持,您的建议给予我们的工作很大的促进作用,欢迎今后多提宝贵意见。

 

 

江门市人力资源和社会保障局

                                                                                    2017年5月27日

 

联 系 人:邓志明

联系电话:0750-3935232

公开方式:主动公开

电子邮箱:didong93@163.com

抄    送:市府办公室,市人大办公室,各市、区人民政府,市滨江新区开发建设管理委员会,市财政局,市卫生计生局,市社保局。

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