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完善医疗保险付费方式,促进医疗改革的健康发展
政协江门市十三届一次    王丹
2017-1-5 12:02:40

政协江门市第十三届委员会第一次会议
编 号
2017122
类 别
科教文医卫体
事 由
完善医疗保险付费方式,促进医疗改革的健康发展
提交人
王丹
内 容

江门市自实行基本医疗保险制度以来,医保制度的覆盖范围日趋完善,为全市人民健康医疗提供了保障。但随着经济社会的发展,医疗服务水平不断提高,群众医疗需要不断扩展,如何合理控制医保基金支出,引起了广大群众和医疗机构的关注。在现行的医疗基金的支付政策实施过程中,医疗机构在保证安全质量的前提下,尽可能降低医疗费用,是公立医院改革的重要目标。而对于医保基金的管理者来说,在资源有限的情况下,如何既保证医保基金不会浪费,又能保障病人得到及时救治,是多年来医保管理者和卫生界困扰的问题。目前世界上对医疗保险的控制方式主要包括总额预付、按人头预付、按病种预付三种。总额预付是国际医疗保险支付领域比较流行的一种代表性方式,中国在有医疗保险后,主要沿袭了这种做法,总额预付的优势在于不受病种的限制,江门市的医保政策也是运行这种方法,但现行的政策在实施过程中会存在一些问题。

一 现行的政策在实施过程中会存在问题如下:

1.随着三级诊疗医疗制度的实施,现行的医疗制度难以适应这一发展,比如三甲公立医院在三级医疗制度改革过程中,承担危重病人的比例增加,病人的平均费用将增加,医院会存在亏损,这样可能会影响公立医院的正常运行。

2.医保部门对医院实行总额控制,给医院下人均费用指标,医院就下指标给科室,科室有的医生就有可能出现选病人的倾向,选病情轻的、选外地的,而不愿收治危重病人,难以体现公立医院应承担的责任。

3.不利于危重病人的救治,增加医患间矛盾。

二 为解决这些问题,应完善医疗保险付费方式,建议制订科学合理的分配方案,并通过公开等手段加强监管。

1.通过精确的数据分析和监控调整机制,增强分配方案的科学合理性,这是顺利实施总额控制的基础,也是最关键的第一步。以公开确保公正,建议医保基金总额、总额分配方案、监督审核结果、各医院总额核定指标及兑现划拨数额公开。

2.单一的医疗保险付费方式不能解决目前的问题。建议在设定医保控费方案时,懂医疗、医保的专家要形成合力,设计诊断相关分组的方案。比如对一种疾病,按年龄段有不同的分组,按病情程度有不同的分组,需要的花费是不一样的。把每个疾病的相关关键因素考虑进去,分成若干个小组,再打包测算其费用,就相对合理。设计上虽然更“麻烦”一些,但是相对更科学,从粗放到精细化管理,实现以人为本,改善医患关系,创造社会和谐局,促进医疗改革的健康发展。

答 复
办理类型:主办  办理部门:市人力资源和社会保障局
 

江人社函〔2017〕538号(A)

 

对市政协十三届一次会议第2017122号提案的答复

 

王丹委员:

您提出的关于《完善医疗保险付费方式,促进医疗改革的健康发展》(第2017122号)的提案收悉,经综合市卫生计生局、市社保局等会办单位意见,现答复如下:

一、关于基金公开的问题

(一)关于医保基金总额公开。医保基金纳入了人大预算监督范围,每年人大会后,均向社会公布基金收支预算和执行情况。根据《关于印发〈广东省社会保险信息公开暂行办法〉的通知》(粤人社发〔2014〕171号)的规定,社会保险年度数据每年公开一次,季度数据每季度公开一次。

(二)关于总额分配方案公开。市人力资源社会保障局、市财政局、市卫生计生局出台了《关于印发江门市基本医疗保险付费方式改革试行方案的通知》(江人社发〔2016〕440号,以下简称《付费改革方案》),市社保局印发了《江门市基本医疗保险住院医疗费用总额控制结算和经办规程(试行)》(江社保〔2017〕39号),均对外公开。

(三)关于各医院总额核定指标及兑现划拨数额公开。《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号)规定,各统筹地区医疗保险经办机构在总额控制管理过程中,要坚持“公开、公平、公正”的原则,加强与定点医疗机构的协商,实现程序的公开透明。医疗保险经办机构与定点医疗机构协商原则上不搞“一院一谈”,坚决杜绝暗箱操作,协商确定的总额控制指标要及时向社会公开。根据《付费改革方案》的规定,各级社保经办机构根据定点医疗机构上报的报表数据,将参保人住院人次、平均住院天数、人次均住院费用、人次均住院自费率、抗生素使用率、重复住院率、10日内返院比、自费项目费用比例、药品比例等数据情况,进行季度通报并向社会公布,接受参保人员监督。同时,对各定点医疗机构总额核定指标及兑现划拨数额,根据基金运行情况进行通报,发市委、市人大、市政府、市政协和市卫生计生、财政等部门。

各有关部门和社会保险经办机构严格执行国家、省和市有关规定,落实信息公开制度,接受社会监督、行政监督和人大监督。

二、关于科学确定医保付费方案问题

(一)目前我市医保付费方式。根据《广东省人民政府办公厅关于印发广东省深化医药卫生体制改革2016年工作要点的通知》(粤府办〔2016〕74号)“进一步深化医保支付方式改革。完善深化医保支付方式改革的政策措施,加快推进支付方式改革。全面开展基本医疗保险付费总额控制,门诊统筹实行按人头付费,住院和门诊特定病种保障推行按病种付费、按服务单元付费等复合式付费方式”的要求,我市基本医疗保险制度实行复合式付费方式,具体付费方式有:一是住院支付方式,主要采用平均定额付费、按病种付费(30种)、按日均限额付费(精神病、家庭病床、老年病区)和按实际费用付费(植物人)等;二是特病门诊支付方式,采用按实际费用付费等方式;三是普通门诊支付方式,采用按人头包干定额付费;四是职工个人账户,个人账户基金实账管理、按月划入。我市医保付费方式符合国家和省医保付费方式改革方向和要求。

(二)持续改进医保付费改革方式。医疗改革是一个世界性难题,医改永无止境,永远在路上,医保付费改革也永远需要结合医改要求持续改进。根据《广东省人民政府关于印发广东省深化医药卫生体制综合改革实施方案的通知》(粤府〔2017〕32号)最新提出“实行以按病种付费为主、按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式改革,鼓励实行按疾病诊断相关组付费(DRGs)方式,推进支付方式科学化、精细化、标准化管理”的要求,按照省的统一部署,结合我市实际,组织懂医疗、医保的专家,设计诊断相关分组的付费改革方案,探索开展按疾病诊断相关组(DRGs)付费,进一步完善医保付费方式,努力实现基金合理支付和医疗机构持续发展的双赢。

专此答复,非常感谢您对我市基本医疗保险事业的关心和支持,欢迎今后多提宝贵意见。

 

 

江门市人力资源和社会保障局

2017年7月5日    

 

联 系 人:邓志明

联系电话:0750-3935232

电子邮箱:didong93@163.com

公开方式:主动公开

抄          送:市府办公室,市政协办公室,市卫生计生局,市社保局。

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